¿Qué es la apnea obstructiva de sueño?
La palabra “apnea” es de origen griego y significa ausencia de respiración. La apnea del sueño es la obstrucción repetida de la vía aérea durante periodos de 10 segundos durante el sueño. El colapso de la vía se debe al descenso del tono de la musculatura orofaríngea durante la noche, al incremento de grasa en el cuello o una vía aérea estrecha debida a la estructura facial del paciente.
La disminución del flujo de aire durante las noches produce una disminución de la oxigenación de los tejidos, despertares frecuentes y sueño no reparador. La apnea del sueño es una enfermedad grave que puede producir hipertensión arterial, hemorragia cerebral, arritmias cardiacas e infarto, diabetes, obesidad y aumento de la incidencia de cáncer.
¿Cuáles son los factores de riesgo para sufrir apnea obstructiva del sueño?
Los hombres mayores de 40 años con obesidad y las mujeres con menopausia y sobrepeso son las dos poblaciones con más riesgo.
Síntomas de la apnea del sueño
“La somnolencia es responsable del 30% de los accidentes mortales de tráfico y accidentes laborales”
Síntomas diurnos:
Síntomas nocturnos:
“Uno de cada tres adultos mayor de 40 años, ronca”
¿Cómo se diagnostica la apnea del sueño?
“El 80% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño no está diagnosticado”
Hay algunos cuestionarios que nos ayudan a valorar la probabilidad de sufrir apnea del sueño de forma bastante fiable:
Sin embargo, para el diagnóstico necesitamos de sistemas que analicen nuestra respiración cuando nos vamos a dormir.
Poligrafía respiratoria
Un polígrafo respiratorio es un pequeño dispositivo de uso domiciliario que permite el diagnóstico y seguimiento de la apnea del sueño con gran precisión sin necesidad de desplazarnos a un hospital y pasar la noche en una unidad del sueño.
Registra el flujo de aire, esfuerzo respiratorio, saturación de oxígeno, pulsaciones por minuto y posición en la que se duerme.
Es un equipo fácil de utilizar que ofrece una información sensible y específica al calcular el índice de apnea hipoapnea (IAH).
Polisomnografía
Se realiza en unidades del sueño y registran múltiples parámetros respiratorios, musculares, cardiovasculares y de actividad cerebral durante el sueño. A veces también se graba en vídeo durante el sueño si se sospecha la presencia de movimientos o conductas anómalas durante el mismo.
Es la prueba de elección si se quiere cuantificar de forma precisa los eventos respiratorios de un paciente y como afectan a la estructura del sueño, también la solicitamos si sospechamos con coexisten otras patologías del sueño junto con la apnea, así como en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
La solicitamos en todo paciente que va a ser intervenido por apnea obstructiva del sueño para cuantificar de forma precisa la gravedad de su apnea, su nivel de oxigenación nocturna y su tensión arterial.
Exploración física
Una vez que confirmamos el diagnóstico de apnea del sueño, tenemos que establecer a qué nivel de la vía aérea se produce la obstrucción y cuál es su origen. Determinar el origen de la obstrucción nos orienta a la hora de decidir el mejor tratamiento.
De forma sistemática registramos el peso y la altura del paciente para calcular el Índice de Masa Corporal (IMC). No son buenos candidatos a cirugía aquellos pacientes con IMC < 30.
Registramos el diámetro cervical, exploramos el tamaño de la lengua, el tamaño de las amígdalas y la úvula, la longitud y forma del paladar, la existencia de vegetaciones, desviación del tabique nasal o la presencia de pólipos nasales o cornetes agrandados.
También realizamos una revisión dental, analizamos la forma en la que muerde el paciente, así como la presencia de deformidades dentofaciales asociadas.
Estudio 3D de la vía aérea
Se realiza con un escáner de baja radiación cone-beam y nos permite evaluar los puntos de restricción al flujo aire (retropalatino y/o retrolingual), la longitud de la vía aérea y la forma de la misma para valorar si hay una obstrucción multinivel en la que toda la vía es muy estrecha.
Podemos medir el área más estrecha y el volumen total de la vía aérea superior.
En pacientes con deformidad dentofacial asociada a la apnea nos permite valorar el plano oclusal, la distancia de la base mandibular al hioides y la proyección del maxilar y la mandíbula.
DISE (Drug Induced Somno Endoscopy)
La somnoendoscopia consiste en la observación directa de la vía aérea mediante el sueño inducido por fármacos sedantes. Se realiza en quirófano y requiere de la presencia de un anestesista e ingreso hospitalario.
Una vez dormido el paciente y con un endoscopio nasal se observa el movimiento de la musculatura orofaringea durante el sueño y el ronquido. Nos permite valorar de forma directa como se comporta la vía aérea durante el sueño y descubrir en directo donde están los puntos de restricción al paso de aire.
Según los patrones de movimiento de los músculos durante la respiración diferenciamos 3 tipos de colapso de la vía aérea:
Colapso lateral
Colapso anteroposterior
Colapso circunferencial
¿Son todas las apneas igual de graves?
Las apneas del sueño, se clasifican según el Índice de Apnea Hipoapnea (IAH), es decir la media del número de episodios de apnea e hipoapneas que se producen por hora de sueño en cada paciente.
Apnea leve
Entre 5 y 15 eventos por hora
Apnea moderada
Entre 15 y 30 eventos por hora
Apnea grave
Más de 30 eventos respiratorios por hora de sueño
Habitualmente consideramos un IAH > 10 como patológico
A la hora de tomar, decisiones sobre el mejor tratamiento para nuestros pacientes es importante conocer también el CT90 o porcentaje de tiempo que el paciente está por debajo del 90% de saturación de oxígeno durante el sueño. También valoramos la mínima saturación de oxígeno que registró durante todo el estudio.
Tratamiento de apnea del sueño
¿Por qué es importante tratar la apnea del sueño?
La apnea del sueño no tratada te pone en riesgo de sufrir las siguientes enfermedades: obesidad, diabetes, arritmias cardiacas, hipertensión, infarto cardiaco, hemorragia cerebral, cáncer y accidentes de tráfico.
“El tratamiento de la apnea del sueño mejora su calidad de vida y disminuye las posibilidades de sufrir una enfermedad potencialmente mortal”
Obesidad
La obesidad es el principal factor de riesgo para sufrir apnea junto con la forma de nuestra cara y la edad. La apnea favorece la obesidad y la obesidad causa apnea.
Mientras que el peso está en nuestra mano poder modificarlo, la ampliación de la estructura facial y la modificación de la vía aérea requiere de una intervención quirúrgica. Sabemos que las intervenciones quirúrgicas sobre la vía aérea reducen un 10% el peso del paciente. Intentamos normalizar el peso de los pacientes antes de valorar la cirugía. En muchos casos la consulta al endocrinólogo es necesaria.
“Reducciones de peso del 10% reducen la apnea hasta un 25%”
Riesgo cardiovascular
En todos nuestros pacientes tenemos que controlar mediante fármacos o cambio en el estilo de vida la tensión arterial, los triglicéridos y el azúcar elevados.
CPAP es el acrónimo en inglés de Continuous Positive Airway Pressure, es un generador de aire a presión que insufla aire en la vía aérea mediante un sistema de tubuladuras y una máscara facial.
Los dispositivos más modernos son pequeños, silenciosos, constan de sistemas de humidificación del aire y cambian la presión del aire durante la inspiración y expiración, también se adaptan a las distintas resistencias de la vía aérea durante la noche y se denominan AutoCPAP.
El tratamiento con CPAP está indicado en pacientes con apnea moderada y severa y de forma especial en pacientes que tienen enfermedades asociadas y alto riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares y cerebrovasculares como los pacientes obesos, diabéticos, con hipertensión pulmonar, arritmias nocturnas o fallo cardiaco congestivo. También es recomendado en conductores profesionales con apnea obstructiva del sueño.
Aunque la CPAP es un excelente tratamiento para la apnea del sueño, a largo plazo sólo el 50% de los pacientes continúan usándola de forma correcta (al menos durante 4 horas cada noche el 70 % de las noches). El principal problema radica en la dificultad para la adaptación de la máscara en la cama y problemas de índole laboral (viajes frecuentes de trabajo) o de relaciones sociales, especialmente en varones jóvenes y hombres y mujeres de mediana edad.
La Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) recomienda los dispositivos de avance mandibular como tratamiento de primera elección en roncadores sin apnea (ronquido primario) y apneas leves o moderadas. También en aquellos casos en los que se detecte apnea grave y el paciente no tolera la CPAP o haya fracasado un tratamiento quirúrgico con anterioridad, así como en apneas posicionales.
¿Cómo funciona un dispositivo de avance mandibular?
Incrementado y estabilizando las paredes de la orofaringe e hipofaringe mediante el avance de la mandíbula durante la noche. Con este dispositivo avanza la base de la lengua, la epiglotis y algo el paladar blando. Incrementando no sólo el diámetro de la vía aérea, sino dejando más volumen para la lengua y favoreciendo la respiración nasal del paciente (respiración normal).
En pacientes bien seleccionados los dispositivos de avance mandibular disminuyen la intensidad del ronquido, las apneas, la tensión arterial y arritmias durante la noche, la somnolencia diurna y en general aumentan la calidad de vida de los pacientes y la oxigenación durante el sueño.
¿Qué características debe tener un buen dispositivo de avance mandibular?
Debe ser confortable, seguro, poco voluminoso y fácil de usar. Debe tener buena retención dental para que no se desprenda inadvertidamente durante la noche. Debe permitir una fácil limpieza y ciertos movimientos de lateralidad mandibular para disminuir las molestias articulares. Además, deben limitar la apertura excesiva de la boca para que aumente su efectividad.
¿Es efectivo en todos los pacientes?
Con independencia de sus indicaciones se ha comprobado que es más efectivo en jóvenes, pacientes no obesos, mujeres, aquellos que tienen el cuello delgado, la mandíbula pequeña, un plano oclusal horizontal y distancia hioides–mandíbula corta.
¿Cuáles son los efectos secundarios?
Todos los pacientes refieren molestias dentales o en la articulación de la mandíbula durante las primeras semanas de uso, que paulatinamente van desapareciendo. Algunos pacientes refieren salivación excesiva y otros sequedad bucal. Hay que estar muy pendiente de los cambios que se puedan producir en la posición dental con su uso continuado durante años. El control regular y el uso de la férula de reposicionamiento matinal de forma continuada previene la aparición de estos cambios en la oclusión y las molestias articulares.
¿Cómo se utiliza un dispositivo de avance mandibular?
El paciente debe cepillarse los dientes previamente a colocarse el dispositivo y engranar el sistema de avance. Se recomienda que el ambiente de la habitación esté humidificado si la habitación tiene la calefacción encendida. El dispositivo debe cepillarse diariamente y una vez por semana realizar una limpieza con pastillas desinfectantes de prótesis dentales.
¿En qué pacientes se desaconseja un dispositivo de avance mandibular?
Los pacientes que se benefician de este tratamiento deben tener una boca sana, sin caries ni inflación de las encías. Se necesitan al menos 6 dientes por arcada dental para asegurar una buena retención del dispositivo. En pacientes con menos dientes, se puede considerar el uso de implantes dentales.
Desestimamos a aquellos pacientes con movilidad dental por enfermedad periodontal.
¿Cómo es el proceso de fabricación de un DAM?
Cada dispositivo se hace a medida del paciente. Hay que tomar registros de sus dientes y de la posición de máximo avance de la mandíbula. Ambas arcadas son conectadas con un sistema de avance regulable milimétricamente.
A la entrega comprobamos que el dispositivo de adapta en la boca del paciente con comodidad y procedemos a realizar un avance del 50% del máximo avance que tolera la mandíbula. En las siguientes visitas avanzamos la mandíbula 1 mm por semana hasta que los síntomas del paciente mejoren o no tolere más avance.
En importante que todas las mañanas los pacientes realicen ejercicios de reposicionamiento mandibular y de relajación de la musculatura masticatoria.
También le damos al paciente una férula de reposicionamiento mandibular que deben utilizar durante 15 minutos todas las mañanas para que no cambie la posición de los dientes.
A los 3 meses realizamos una nueva poligrafía respiratoria domiciliaria para comprobar los efectos del dispositivo. Revisamos el paciente una vez al año para comprobar la estabilidad del aparato, su integridad estructural y hacer una revisión dental.
Los procedimientos quirúrgicos sobre la vía aérea se dividen de forma conceptual en procedimientos ablativos que consisten en eliminar tejidos que limiten el flujo de aire durante el sueño (amigdalectomía), y procedimientos funcionales que consisten en alterar la forma y/o mejorar la funcionalidad de los músculos de la orofaringe (faringoplastias, estimulación del nervio hipogloso).
Por otra parte, están los procedimientos dilatadores que avanzando los huesos de la cara mediante cirugía ortognática amplían la vía aérea en todo su recorrido (avance bimaxilar).
Criterios de éxito quirúrgico
Consideramos que un paciente está curado de apnea del sueño si en la polisomnografía realizada a los 6 meses de la intervención su IAH es menor de 10 o se han reducido a la mitad las apneas.
Además, debe haber disminuido la somnolencia diurna, incrementado la saturación de oxígeno, disminuido el ronquido y aumentado en general su calidad de vida.
¿Qué tipo de cirugía necesito?
La cirugía puede modificar una determinada región o la vía aérea superior o su totalidad. La elección de la técnica está determinada por la zona de mayor limitación al paso de aire, la gravedad de la apnea, la obesidad y la edad del paciente.
En general podemos decir que a mayor severidad de la apnea los procedimientos son más invasivos. Los pacientes deben intentar reducir su peso antes de la intervención.
Explicaremos los distintos procedimientos en función del nivel de obstrucción:
1. Obstrucción nasal
ADENODECTOMÍA
Un flujo nasal permeable es necesario para el correcto desarrollo de los maxilares durante la infancia. La obstrucción de la nariz por vegetaciones en niños induce la respiración bucal y a su vez un maxilar superior estrecho, insuficiente desarrollo de la mandíbula e incompetencia labial, perpetuando la respiración bucal de estos niños.
La extirpación de las vegetaciones en niños roncadores, es el procedimiento quirúrgico más eficiente para el tratamiento de la apnea obstructiva infantil.
SEPTOPLASTIA
En adultos la obstrucción nasal aumenta la presión intrafaríngea durante la inspiración produciendo ronquido y agravando la apnea obstructiva preexistente. En general, los procedimientos nasales de forma aislada no solucionan la apnea, pero son necesarios en combinación con otras técnicas para lograr buenos resultados postoperatorios.
La operación del tabique nasal desviado también se recomiendan cuando los pacientes refieren dificultad en la adaptación de la máscara de la CPAP. Al aumentar la resistencia del aire insuflado, se necesita aumentar la presión de la máquina y esto incomoda más aún al paciente. Si la obstrucción es tan severa que el paciente respira por la boca las mascarillas nasales no son efectivas y el paciente necesita cambiar a una mascarilla facial que cubra en su totalidad la frente, la nariz y la boca. Los procedimientos nasales mejoran la adherencia al tratamiento de la apnea con CPAP.
Un tabique nasal desviado puede ser evidente al observar la desviación del dorso y la punta nasal del paciente. Cuando la desviación del tabique nasal es posterior, la nariz puede no estar desviada, pero los pacientes refieren mayor dificultad respiratoria por alguna de las fosas. La septoplastia o corrección del tabique nasal desviado es un procedimiento que se realiza bajo anestesia general mediante una incisión imperceptible por dentro de la nariz. Endereza el tabique y permite el paso del aire por ambas fosas nasales.
RADIOFRECUENCIA DE CORNETES
En no pocas ocasiones la desviación del tabique nasal se asocia a un crecimiento compensador del cornete inferior. Cuando enderezamos el tabique necesitamos reducir el tamaño de ese cornete para facilitar el paso del aire. La radiofrecuencia de los cornetes se realiza mediante la realización de varios pases por dentro de la mucosa del cornete de una aguja de radiofrecuencia que coagula y fibrosa el tejido redundante del cornete. Cuando se realiza de forma aislada puede ser realizado bajo anestesia local. Suele ser necesaria la repetición del procedimiento pasados unos meses para conseguir resultados estables.
EXPANSIÓN MAXILAR
Un maxilar estrecho o comprimido se diagnostica por la aparición de una mordida cruzada, los dientes superiores ocluyen con los inferiores ligeramente por dentro de estos. Un maxilar estrecho nos está indicando que el suelo de la fosa nasal es estrecho y que hay un incremento de la resistencia al paso del aire por la nariz.
La elección del procedimiento para normalizar la anchura maxilar, es decir, que los dientes superiores cubran a los inferiores depende de la edad a la que se diagnostica el paciente y de la severidad del estrechamiento maxilar:
EXPANSIÓN RÁPIDA PALATINA
La expansión maxilar en niños, es después de la extirpación de las vegetaciones, el procedimiento más eficiente. Es vital el diagnóstico precoz de esta deformidad por su pediatra, odontopediatra u ortodoncista. En niños la sutura intermaxilar no está osificada todavía. El ortodoncista puede colocarle a su hijo un expansor palatino apoyado en los dientes definitivos que ira ensanchado el maxilar de forma progresiva. En ocasiones es necesario combinarlo con brackets convencionales.
MARPE
En adultos jóvenes, cuando la sutura intermaxilar se ha osificado, es todavía posible ensanchar el maxilar, pero necesitamos que la fuerza y el anclaje del expansor se realice sobre el hueso del paladar duro para forzar su apertura. Empleamos microtornillos para anclar el expansor que se colocan bajo anestesia local. Son tratamientos más largos y pueden no ser tan efectivos si hay mucha resistencia ósea.
SARPE
La expansión maxilar en adultos mejora de manera evidente la apnea obstructiva del sueño. En función de cada paciente se realiza de manera aislada o en combinación con otros procedimientos de cirugía ortognática.
En la expansión rápida quirúrgicamente asistida o SARPE el ortodoncista coloca de forma previa a la intervención un expansor palatino de apoyo dental o óseo. Bajo anestesia general se realiza una pequeña incisión dentro de la boca a nivel del frenillo labial superior. Separamos quirúrgicamente la sutura palatina y realizamos una osteotomía en la pared anterior del maxilar para que el disyuntor palatino sea capaz de ir ensanchado de forma progresiva el maxilar. Requiere el empleo de ortodoncia para alinear los dientes durante el proceso de separación del maxilar.
2. Obstrucción retrofaringea
La apnea del sueño se origina porque la restricción de la vía aérea observada se encuentra situada en la región del paladar blando u orofaringe. Los procedimientos quirúrgicos mas eficientes para este problemas son:
AMIGDALECTOMÍA
Unas amígdalas grandes estrechan la vía aérea y producen apnea del sueño. Cuando el tamaño de las amígdalas sobrepasa los pilares amigdalinos solemos aconsejar su extirpación. La operación de las amígdalas la realizamos utilizando un sistema de radiofrecuencia bipolar que reduce la probabilidad de sangrado y minimiza el daño en los tejidos circundantes disminuyendo el dolor percibido y acelerando su recuperación.
FARINGOPLASTIAS
Las técnicas de uvulopalatofaringoplastia (UPFP) para la apnea del sueño amplían la vía aérea mediante el aumento de tensión y cambio de dirección de la musculatura faríngea. Tirando hacia delante y hacia arriba y suspendiendo y avanzando los músculos del paladar para aumentar el espacio retrofaríngeo.
El objetivo es crear un espacio más grande y estable que no colapse durante el sueño. Cada paciente necesita un tipo determinado de procedimiento. La misma técnica no funciona igual para cada paciente, necesita medicina individualizada. En general son muy efectivas en pacientes no obesos, con legua de tamaño normal y apnea leve y moderada.
COLGAJO ÚVULOPALATAL
El colgajo uvulopalatal está indicado en pacientes con amigdalectomía previa, roncadores, úvula alargada y un patrón de colapso anteroposterior en la endoscopia.
FARINGOPLASTIA DE DILATACIÓN ESFINTERIANA
Es una de mis técnicas preferidas, reconstruye la vía aérea superior mediante la extirpación de las amígdalas y la modificación del paladar, la úvula y la pared lateral de la faringe sin afectar a la deglución y el habla.
Se ha mostrado especialmente eficiente en pacientes con patrón de colapso circular en la endoscopia y colapso de las paredes laterales.
FARINGOPLASTIA LATERAL
Es la técnica de elección cuando a la exploración observamos que el principal colapso se produce a expensas de unas paredes laterales y pilares amigdalinos engrosados y/o un patrón de cierre lateral en la endoscopia.
AVANCE MAXILAR
El avance maxilar mediante osteotomía de Lefort I como única técnica resuelve de manera inequívoca las obstrucciones retrofaríngeas en pacientes con apnea de sueño. La intervención avanza y eleva el paladar blando y tensa las paredes laterales de la faringe aumentando el volumen de la vía aérea de forma dramática e impidiendo su colapso durante la noche.
Los pacientes candidatos deben sufrir apnea del sueño debida a falta de desarrollo del maxilar o prognatismo de la mandíbula. Los dientes del maxilar superior morderán por detrás de los dientes de la mandíbula.
El procedimiento se realiza bajo anestesia general realizando una técnica de cirugía ortognática denominada osteotomía del maxilar superior tipo Lefort I. El maxilar es fijado mediante miniplacas de titanio en la posición deseada. Frecuentemente el maxilar no sólo esta retrasado con respecto a la posición de la mandíbula sino que además es más estrecho, requiriendo de forma simultánea el avance y la expansión del mismo aumentando también el flujo respiratorio nasal mediante la técnica de Lefort I segmentado. Estos pacientes requieren tratamiento ortodóncico para que sus dientes engranen tras la cirugía.
FARINGOPLASTIA DE AVANCE TRANSPALATAL
Si el paciente con apnea presenta una oclusión normal y un problema de obstrucción retrofaríngea. El maxilar no puede ser avanzado de forma aislada sin alterar la forma en la que muerde el paciente. En estos casos la faringoplastia de avance transpalatal es una buena alternativa si el colapso es principalmente anteroposterior. Podríamos decir que se trata de un mini Lefor I de avance.
3. Obstrucción retrolingual
La obstrucción que se produce en la base de la lengua se asocia con las apneas más graves. Podemos observar una lengua grande o un aumento selectivo de la base de la lengua como en la hipertrofia de las amígdalas linguales. En la obstrucción retrolingual la base de la lengua ocupa el surco gloso-epiglótico, ocultando en los casos más severos completamente la visión de la epiglotis en la endoscopia. El tratamiento de la obesidad de forma previa es muy importante para el éxito de estos procedimientos.
AVANCE DE MANDÍBULA
Una mandíbula pequeña se asocia a la existencia de doble papada y un ángulo mento-cervical poco definido. A veces también vemos en estos pacientes una oclusión patológica denomina mordida profunda, en la que los dientes superiores ocultan totalmente los dientes inferiores.
Los niños con mandíbula pequeña acaban siendo adultos con mandíbula pequeña. El desarrollo de la mandíbula es el factor esquelético más importante para sufrir apnea obstructiva del sueño. En estos casos el tratamiento de elección es el avance mandibular. Se realiza mediante anestesia general mediante una incisión intraoral semejante a la realizada para extraer las muelas del juicio y realizando una osteotomía sagital de la mandíbula que se fija con miniplacas de titanio en la posición de avance planificada.
El avance de la mandíbula adelanta la base de la lengua, evitando que caiga la lengua cuando nos acostamos. También tensa las paredes laterales de la faringe. Este procedimiento está indicado en pacientes con oclusión clase II y puede combinarse con una mentoplastia y el avance geniogloso para maximizar la apertura del espacio retrolingual.
DISTRACCIÓN MANDIBULAR
En niños con mandíbula pequeña y apnea del sueño, el tratamiento de elección es la distracción de mandíbula una vez hemos descartado las vegetaciones o las amígdalas como origen del problema.
En niños en crecimiento no podemos fijar las osteotomías mandibulares con miniplacas y tornillos de titanio, el material de osteosíntesis limita el normal desarrollo de la mandíbula al llegar a la pubertad. La distracción mandibular se realiza bajo anestesia general e incisiones intraorales y requiere de la erupción definitiva de las dos muelas de la mandíbula. Se realiza un tipo especial de osteotomía denominada osteotomía intermolar mediante el uso de bisturí piezoeléctrico que permite dividir la mandíbula sin lesionar el nervio sensitivo que transcurre dentro de ella (nervio dentario).
Los segmentos son estabilizados a ambos lados de la osteotomía con dos distractores mandibulares posicionados con una dirección de avance determinada mediante planificación 3D. A la semana de la intervención se activa el distractor mediante un destornillador que los padres van empleando a diario y el segmento anterior avanza a razón de un mm diario hasta alcanzar la posición deseada. A los 3 meses una vez observemos que hay hueso maduro en la osteotomía mediante radiografías procedemos a la retirada de los distractores bajo sedación. Este tratamiento se combina con ortodoncia para asegurar que los dientes encajen al final del avance.
MENTOPLASTIA
Cuando el paciente presenta una obstrucción retrolingual con una oclusión normal, pero con una mandíbula pequeña el procedimiento de elección es un tipo especial de osteotomía denominada en ingles mortized mentoplasty que avanza el músculo geniogloso donde se ancla la musculatura de la lengua en la parte más anterior de la mandíbula o mentón. De esta manera se avanza la base de la lengua y se amplía el espacio retrolingual, como también avanza la parte más inferior de la mandíbula se define el contorno de la mandíbula y se disminuye la papada.
Este procedimiento se realiza a través de una pequeña incisión en la mucosa del mentón. Se combina habitualmente con una faringoplastia y está indicado en pacientes con apneas leves y moderadas.
AVANCE GENIOGLOSO
Cuando la obstrucción retrolingual se detecta en el contexto de un paciente con mordida normal y tamaño mandibular normal, avanzar de forma aislada la inserción anterior de la lengua es una buena opción para tratar la obstrucción retrolingual. Se realiza mediante anestesia general realizando una incisión intraoral en el mentón y realizado una osteotomía trapezoidea en medio del mismo que incluya y avance la inserción del músculo geniogloso. La osteotomía se estabiliza con un tornillo de osteosíntesis. No se realiza como procedimiento único, se combina con el avance mandibular, el avance bimaxilar o la faringoplastia.
REDUCCIÓN DE BASE DE LENGUA
Esta técnica está indicada en los casos en los que se detecta una hipertrofia de la amígdala lingual que obstruye la vía aérea a ese nivel. Se realiza bajo anestesia general a través de la boca mediante bisturí ultrasónico y visión directa endoscópica. Por el riesgo de sangrado y de edema postoperatorio los pacientes son ingresados en la unidad de cuidados intensivos.
AVANCE BIMAXILAR
Toda la vía aérea superior se encuentra soportada por los huesos de la cara, el avance y la expansión de los mismos mediante técnicas de cirugía ortognática ensancha toda la vía aérea de forma estable, disminuyendo el riesgo de colapso mediante el aumento de la tensión muscular.
El avance bimaxilar aumenta el diámetro anteroposterior y lateral en toda la vía aérea especialmente en la base de la lengua. Es el procedimiento más efectivo para el tratamiento de la apnea del sueño y se realiza bajo anestesia general. Los pacientes pueden requerir de preparación ortodóncica antes o después de la intervención.
Está indicado en pacientes con apnea moderada y severa que rechazan el uso de CPAP o no la usan de forma adecuada. Pacientes con fracaso de cirugía intrafaríngea, pacientes con un estrechamiento difuso de toda la vía aérea o obstrucción multinivel, obstrucción de componente retrolingual y todo paciente con apnea del sueño y una deformidad dentofacial asociada.
Los objetivos del avance bimaxilar son curar la apnea del sueño, conseguir un perfil facial armonioso, una oclusión estable con salud periodontal y una articulación de la mandíbula estable y no dolorosa.
Es una cirugía muy precisa que requiere de planificación 3D. La horizontalización del plano oclusal maximiza el avance a nivel mandibular y por consiguiente la expansión de la vía aérea en la región retrolingual. También disminuye el avance maxilar necesario para expandir la vía aérea minimizando los cambios faciales del paciente. El avance bimaxilar rejuvenece la cara de los pacientes mediante la expansión del esqueleto facial dando soporte a los tejidos blandos.
Pueden realizarse procedimientos asociados simultáneos como la turbinectomía o reducción del tamaño de los cornetes, septoplastia, avance geniogloso y o expansión maxilar si el caso lo requiere.
ESTIMULACIÓN DEL NERVIO HIPOGLOSO
Desafortunadamente más del 50% de los usuarios de CPAP no se adaptan a su uso continuado y efectivo. Lo que produce abandonos de esta terapia. La estimulación del nervio hipogloso supone una oportunidad para tratar de forma efectiva a estos pacientes.
El nervio hipogloso es un nervio motor que controla los músculos y movimientos de la lengua. La estimulación suave de las ramas más distales de este nervio de forma unilateral es suficiente para mantener el tono muscular en la vía aérea durante el sueño.
El incremento del tono muscular previne el colapso a la lengua y los tejidos blandos de la orofaringe durante el sueño. Estabilizando el flujo de aire durante la noche, normalizando la saturación de oxígeno, disminuyendo los episodios de apnea y restableciendo la arquitectura normal del sueño.
¿En qué consiste la estimulación del nervio hipogloso?
El sistema debe ser insertado mediante una pequeña intervención quirúrgica. Consta de un generador parecido a un marcapasos cardiaco que se inserta en el pecho y de él sale un cable que estimula directamente las ramas protusivas del nervio hipogloso y un sensor de respiración que detecta los movimientos inspiratorios del pulmón. De tal forma que, al inspirar, el dispositivo emite una señal al nervio hipogloso para que avance levemente la base de la lengua y evite el colapso de la vía aérea durante la entrada de aire.
¿Cómo funciona?
Una vez instalado, el dispositivo será activado en las siguientes semanas mediante un mando a distancia antes de irse a dormir y desactivado al despertarnos.
La intensidad de la estimulación debe ser regulada de forma individual hasta lograr la desaparición de la apnea. Por lo que el paciente debe realizarse con posterioridad una polisomnografía nocturna donde se regula y se programa el dispositivo para que sea efectivo. La duración de la batería es de 10 años.
¿Qué efectos produce?
Una marcada reducción de las apneas durante el sueño, incremento de la energía durante el día, reducción de la somnolencia y reducción del ronquido observado por su pareja.
¿Quién se puede beneficiar de esta técnica?
Está indicado en pacientes no obesos, con apnea moderada y grave de carácter obstructivo, sin patrón de obstrucción de la vía aérea circunferencial, con una obstrucción principalmente retrolingual y que no sean candidatos por edad o comorbilidades asociadas a avance bimaxilar.
La terapia miofuncional para la apnea consiste en la realización de ejercicios de reeducación que trabaja con los músculos de los labios, la lengua y mejillas. El fisioterapéuta enseña y prescribe determinados ejercicios que fortalecen y acortan los músculos de la boca y la garganta, así como la postura de la lengua en reposo. La terapia miofuncional para la apnea del sueño en altamente eficaz en los niños y pacientes con apnea leve y moderada.
Es una terapia altamente eficaz en pacientes que presentan apnea del sueño obstructiva posicional, es decir cuando más de la mitad de episodios de obstrucción de la vía aérea durante el sueño se producen con el paciente está dormido boca arriba. Está indicada en pacientes con apnea leve y moderada.
Consiste en un pequeño dispositivo capaz de detectar si el paciente está durmiendo boca arriba. Entonces produce una leve vibración que lo condiciona a cambiar de postura sin despertarlo ni alterar la arquitectura del sueño.
Recomendaciones para dormir bien
Todos los pacientes con apnea del sueño debería además seguir estas recomendaciones:
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